Accordo di responsabilità del paziente

1. Sottoscrivendo ed inviando l’Accordo di responsabilità del paziente, io sottoscritto dichiaro sotto giuramento che ho più di 18 ( DICIOTTO) anni di età e che possiedo la capacità legale di sottoscrivere questo accordo.

2. Le leggi vigenti nel mio paese non impediscono in alcun modo che io riceva i farmaci che ho richiesto.

3. I farmaci che ho richiesto sono per esclusivo uso personale e garantisco che non li conserverò o distribuirò a terzi.

4. Dichiaro di essermi sottoposto recentemente ad una visita fisica e che il risultato di tale esame è stato dichiarato positivo dal medico interessato.

5. Comprendo che se avessi qualche dubbio prima, durante o dopo l’utilizzo dei farmaci, devo contattare il prima possibile un medico professionista per portare a termine il trattamento.

6. Comprendo i rischi ed i possibili effetti collaterali collegati all’uso dei farmaci, ed in caso in cui tali effetti compaiono, mi impegno a consultare un medico professionista. Sono stato pienamente informato dei possibili effetti collaterali, dei rischi e dei benefici dei farmaci. Garantisco che mi sono sottoposto ad una recente visita medica e che il risultato di tale esame è stato dichiarato, dal medico interessato, positivo: le mie condizioni fisiche e mediche sono state valutate idonee per poter iniziare un trattamento con i farmaci che ho richiesto. Garantisco inoltre che il risultato di tale visita medica è stato rivelato sotto il mio pieno consenso.

7. Confermo di aver utilizzato i farmaci che ho richiesto e di non aver sofferto di alcun effetto collaterale. Garantisco inoltre che non ho utilizzato tali farmaci prima di aver consultato un medico professionista o praticante, che ha assicurato che tali farmaci non sono controindicati per la mia persona e che sono invece indicati per i miei bisogni medici specifici.

8. Nel caso in cui dovessi sperimentare complicazioni o avere dei dubbi riguardo all’uso dei farmaci che ho richiesto, garantisco che mi rivolgerò immediatamente ad un medico professionista per avere un’adeguata assistenza medica.

9. Confermo che non assumerò nessun altro farmaco durante il trattamento con i farmaci che ho richiesto, a meno che il mio farmacista o il mio medico abbiamo dichiarato che assumere un altro farmaco è sicuro. In questo caso, fornirò una lista completa dei farmaci al mio medico ed al mio farmacista.

10. Confermo che controllerò la mia pressione sanguinea almeno una volta ogni due settimane e garantisco che se il livello della mia pressione dovesse destare preoccupazione, smetterò immediatamente di assumere i farmaci.

11. Confermo di essere legalmente autorizzato ad utilizzare la carta di credito, la carta di debito ecc., necessarie per poter completare la transazione di
pagamento.

12. Garantisco che ho risposto alle sopramenzionate domande al meglio delle mie possibilità e conoscenze, che ho rivelato completamente tutte le informazioni rilevanti riguardo alla mia salute ed alla mia storia clinica e che non ho fornito informazioni false e non veritiere in alcun modo.